江西省高安市2019年被列為國家醫(yī)�；�金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點地區(qū)，作為全國唯一一個縣級市試點地區(qū)，全市參保人數83.9萬人，定點醫(yī)療機構47家，定點藥店137家，村衛(wèi)生所520家，面臨醫(yī)療服務和醫(yī)藥收費項目繁多的巨大挑戰(zhàn)，實施有效監(jiān)管是一項繁雜的工程。

　　如何破局是高安市醫(yī)保局探索基金監(jiān)管創(chuàng)新之路必須要考慮的問題。被國家醫(yī)保局“欽點”后，高安市在醫(yī)�；�金監(jiān)管創(chuàng)新走上了快車道。除了有“高安樣板”之稱的基金監(jiān)管“三五”模式之外，高安市醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)信息化平臺也在平安醫(yī)保科技的承建之下，于2020年12月正式投入使用。

　　優(yōu)化傳統(tǒng)監(jiān)管方式：“兩試點一示范”下的組合拳  

　　2019年，為加快構建醫(yī)�；�金監(jiān)管長效機制，國家醫(yī)保局于啟動了基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點、基金監(jiān)管信用體系建設試點和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(簡稱“兩試點一示范”)建設，積極推動形成可推廣、可復制的醫(yī)�；�金監(jiān)管先進經驗。

　　隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的出臺，一個以法律法規(guī)建設為引領、以監(jiān)管方式創(chuàng)新為重點、以智能化監(jiān)控為支撐、以褒揚守信懲戒失信為核心的醫(yī)保信用體系建設深入推進，我國醫(yī)�；�金監(jiān)管的整體框架基本建立。

　　2019年，江西高安出現在國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管“兩試點一示范”地區(qū)名單里。自此，高安市開始不斷優(yōu)化基金監(jiān)管的傳統(tǒng)方式，圍繞國家醫(yī)保局“兩試點一示范”基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點出臺了一系列創(chuàng)新舉措。

　　“三五”機制的探索，是高安市醫(yī)保基金監(jiān)管在機制體質上的創(chuàng)新，信息化系統(tǒng)建設上的武裝，實際監(jiān)管行動上的有力落地。

　　首先，以“五查”工作法打響基金監(jiān)管“第一槍”，在2019年第一季度啟動醫(yī)藥機構自查、全市五家公立醫(yī)院互相檢查、一級和二級醫(yī)院交叉檢查、聘請第三方機構監(jiān)查、所有兩定醫(yī)藥機構接受多形式、多層級檢查，不斷延伸橫向到邊、縱向到底的監(jiān)督觸手。該舉措極大震懾了欺詐騙保行為，將基金監(jiān)管拉上了更加安全的“快車道”。

　　“五同”做法則為嚴監(jiān)管、堵漏洞提供了路徑。從2019年開始，高安市醫(yī)保局構建起了部門聯(lián)動監(jiān)管長效機制，逐步形成與衛(wèi)健委同行、與市監(jiān)局同步、與司法同法、與老百姓同享、與監(jiān)督機構同懲的“五同”做法。僅2020年上半年，多部門通過4個月的聯(lián)合檢查，便追回醫(yī)�；�金223萬元，對相應的醫(yī)藥機構行政處罰331萬元。

　　“五星”機制，激發(fā)了定點醫(yī)藥機構創(chuàng)新監(jiān)管的內生動力。2019年，高安通過制定《關于定點醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管五星評定實施辦法》，對市內醫(yī)藥機構進行評級，讓定點醫(yī)藥機構主動接受監(jiān)管，加強定點醫(yī)療機構醫(yī)�；�金規(guī)范化和標準化管理。

　　至此，在“三五”模式的推動下，高安市基金監(jiān)管初步形成了“群眾利益有保障、基金安全有保障、患者就醫(yī)有保障”的工作格局，著力打造醫(yī)�；�金監(jiān)管的“高安樣板”。

　　創(chuàng)新智能監(jiān)管方式：高標準、高效率推進系統(tǒng)建設  

　　為達到“全面監(jiān)控、分級析查、防微杜漸、效益管理”的功能要求，高安市在打出系列“組合拳”的同時，遵循國家醫(yī)療保障局信息化頂層設計，以省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管任務為指導，構建醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)信息化平臺。

　　引入社會力量參與監(jiān)管，充分發(fā)揮第三方力量專業(yè)技術支持，高安市醫(yī)保基金監(jiān)管部門與平安醫(yī)�？萍冀�立合作機制，共同建設開發(fā)醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)，利用大數據、人工智能等方式探索以遠程監(jiān)管、預警防控為特征的智能監(jiān)管系統(tǒng)，將監(jiān)管前移，加強醫(yī)療費用管控能力，規(guī)范定點醫(yī)療機構行醫(yī)行為，防范診療就醫(yī)過程中因欺詐、浪費和濫用等行為導致的不合理支出，提前防范醫(yī)保基金風險。

　　據了解，該項目從2020年4月啟動，平安醫(yī)�？萍荚诟甙彩嗅t(yī)療保障局的大力支持下克服疫情影響全力投入項目建設，經過三個多月的開發(fā)，已于2020年8月底實現全部子系統(tǒng)上線，完成包括“門戶、知識庫、規(guī)則庫、事后審核、事前事中監(jiān)控、監(jiān)管運行監(jiān)測”等6個模塊的智能監(jiān)管平臺，實現醫(yī)療保險參保人診療過程的全程覆蓋。經過幾個月試運行，高安市智能監(jiān)管系統(tǒng)于2020年12月驗收通過后正式開始使用。

　　構建標準統(tǒng)一的智能監(jiān)管平臺，是“兩試點一示范”建設給醫(yī)�；�金監(jiān)管積累的經驗。目前，全國90%以上的統(tǒng)籌地區(qū)開展了醫(yī)保智能監(jiān)控工作，推進醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提醒、事中監(jiān)督轉變，從行政管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉變，從對醫(yī)療服務的監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員。

　　全方位管理：形成“高安特色”一體化監(jiān)管模式 

　　基于10大醫(yī)藥知識庫，構建8大類風控規(guī)則，應用數據挖掘、機器學習技術，構建醫(yī)保風險識別模型及風險畫像模型。海量信息數據保證了高安市醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)信息化平臺的風險甄別能力，以數據智能強化醫(yī)保監(jiān)管，全面有效監(jiān)控各類醫(yī)保違規(guī)欺詐行為。

　　圍繞著把監(jiān)管要求嚴格落實到位的原則，該項目通過事前事中事后結合、線上線下聯(lián)動的方案策略，將監(jiān)管系統(tǒng)末端延伸到院端各個環(huán)節(jié)，建立全流程風控，從源頭上防范于未然。

　　目前，高安市智能監(jiān)管事后系統(tǒng)接入醫(yī)院40家，事后審核全流程已經跑通，線下人工審核流程已經制度化。事前事中系統(tǒng)接入醫(yī)院5家，事前事中系統(tǒng)提示已經跑通，系統(tǒng)總體運行穩(wěn)定。

　　系統(tǒng)上線以來，根據高安市醫(yī)療保險基金管理的實際需要和監(jiān)管需求，逐步對系統(tǒng)進行本地化完善和升級，使其更加適應高安市醫(yī)療保險基金監(jiān)管需要，著力構建“不愿騙、不敢騙和不能騙”的醫(yī)療保障生態(tài)，形成高安特色的一體化監(jiān)管模式。

　　據悉，系統(tǒng)試運行至今年2月，醫(yī)保結算數據智能審核異常人次超3萬人次，審核出異常金額1134.40萬元。基于對智能監(jiān)管各個環(huán)節(jié)的部署，以及實現全市的互聯(lián)互通，高安市醫(yī)保局已經織下了一張縱向分工、橫向協(xié)同的安全保護網。

　　今年，江西省將出臺《江西醫(yī)療保障基金使用管理辦法》，推進智能監(jiān)控知識庫和規(guī)則庫規(guī)范化建設，探索將診斷相關分組等支付方式醫(yī)保參與支持的商業(yè)醫(yī)療保險等，納入智能監(jiān)管范圍，進一步扎實、扎牢醫(yī)�；�金安全網，守護百姓“救命錢”。(完)